Meerdere projecten binnen het programma richten zich op preventie. Vrouwen kunnen veel problemen voorkomen door gezond te beginnen aan hun zwangerschap. Maar ook tijdens de zwangerschap blijven professionals de gezondheid van zwangere vrouwen bevorderen. Speciale aandacht hebben ze voor het bereiken van kwetsbare zwangeren. Verder is risicoselectie en het voorkomen van complicaties van belang.
Al vanaf het moment dat jonge mensen een kinderwens hebben, is het belangrijk om de omstandigheden vóór een zwangerschap te optimaliseren. Binnen het programma Zwangerschap en geboorte gaan dan ook 7 onderzoeken over dit thema. Een daarvan is Slimmer Zwanger: een coachingsprogramma op de mobiele telefoon. Dit programma voor jonge mensen die een kinderwens hebben of al zwanger zijn, helpt om voedingsgewoonten en leefstijl te verbeteren.
Met preconceptiezorg krijg je als professional in een vroeg stadium inzicht in mogelijke risico’s. Daardoor kun je, samen met de vrouw en haar partner met een kinderwens, al snel actie ondernemen. Het belang van preconceptiezorg blijkt ook uit het rapport ‘Een goed begin’, dat de stuurgroep Zwangerschap en geboorte in 2009 uitbracht. Een van de onderzoeksthema’s van het daaruit voortvloeiende programma is dan ook ‘gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering vóór, tijdens en na de zwangerschap’. 7 projecten richten zich op verschillende aspecten van preconceptiezorg.
Een zwangerschap met complicaties voor moeder en kind kan lang doorwerken op de gezondheid van beiden. Een gestoorde aanleg en functie van organen van een kind in de eerste maanden van de zwangerschap kan later gevolgen hebben voor zijn gezondheid en zelfs voor toekomstige generaties. Ik pleit dan ook voor meer aandacht voor preconceptiezorg, want dat kan levens en generaties redden.
Als projectleider was ik de afgelopen jaren verantwoordelijk voor het preconceptiezorgproject: ‘Slimmer Zwanger’. Slimmer Zwanger is een coachingsprogramma van het Erasmus MC op de mobiele telefoon, bestemd voor vrouwen die zwanger willen worden én voor hun partner. Via mails en een persoonlijk dashboard op de website www.slimmerzwangeronderzoek.nl ontvangen deelnemers drie interventies per week. Dat zijn bijvoorbeeld tips, vouchers voor korting op foliumzuur of een zwangerschapstest, en seizoensgebonden recepten. De interventies gaan allemaal over de 5 belangrijkste leefstijlgewoonten: het gebruik van foliumzuur, de inname van groenten, inname van fruit, niet drinken van alcohol en stoppen met roken.
In eerste instantie richtten we ons op jonge mensen met een vruchtbaarheidsprobleem en een indicatie voor IVF/ICSI-behandeling. Maar inmiddels bieden we iedereen dit programma aan. Iedereen kan hier immers baat bij hebben. Veel complicaties, zoals zwangerschapsvergiftiging bij de moeder of een aangeboren afwijking, foetale groeivertraging en vroeggeboorte bij de baby, ontstaan in de 3 maanden vóór en 3 maanden na de conceptie. Als je eenmaal zwanger bent, heb je op sommige zaken nauwelijks meer invloed. Daarom is het belangrijk dat jonge mensen met een kinderwens al vroeg informatie ontvangen én daar iets mee doen.
We hebben het programma ontwikkeld en vervolgens vanaf 2011 getest in een grote survey in de regio Rotterdam. Tijdens het project bleek dat 80% van de meer dan 2000 deelnemers een of meerdere ongezonde voedings- en leefstijlgewoonten heeft. Deze paren hebben we geholpen om ongezonde gewoonten te verbeteren. Meer dan 80% van de deelnemers hield de online coaching een half jaar vol. We zagen dat 46% van de deelnemers aangaf meer groente en fruit in te nemen en we zagen ook de foliumzuurspiegels in het bloed stijgen. Van de deelnemers zei 26% te stoppen met roken of alcoholgebruik.
Goede preconceptiezorg is niet alleen goed voor de vrouw zelf, maar levert de gezondheidszorg ook echt financieel voordeel op.
Goede preconceptiezorg is niet alleen goed voor de vrouw zelf, maar levert de gezondheidszorg ook echt financieel voordeel op. Deelname aan Slimmer Zwanger zorgt per zwangerschap voor een vermindering van €1.159,- aan zorgkosten en €3.202,- aan maatschappelijke kosten, zoals arbeidsverzuim. Het is nog lastig om het effect van Slimmer Zwanger op de zwangerschapskans, vroeggeboorte en laaggeboortegewicht te benoemen. We zijn het aantal deelnemers aan het uitbreiden om ook dat aan te tonen.
Letten op een gezonde leefstijl zowel voor als tijdens de zwangerschap maakt nog geen deel uit van zorg. Artsen zijn er niet voor opgeleid en ze hebben er geen tools voor. Terwijl aandacht voor gezondheid voorafgaand aan de zwangerschap zoveel voordelen oplevert. Niet voor niets wordt preconceptiezorg dé preventieve zorg van de toekomst genoemd.
Het is misschien lastig om leefgewoonten aan te passen. Maar het kán wel, juist in deze fase. Als je beseft dat je sneller zwanger wordt en de kans op een gezond kind groter is, lukt het vaak wel om iets aan je leefgewoonten te doen. Ik vind dan ook dat elke zorgprofessional aandacht moet hebben voor preconceptiezorg. Daarbij moeten ze geholpen worden met evidence-based tools, zoals Slimmer Zwanger.
Hoogleraar in de periconceptie epidemiologie Régine Steegers-Theunissen is werkzaam op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie en afdeling Kindergeneeskunde/subafdeling Neonatologie van het Erasmus MC.
Ben je verloskundige, zoals Wendy Gijsen, dan ben je dagelijks bezig met preventie. Elke dag weer schat je bij cliënten in wat de kans is op complicaties als groeivertraging, diabetes, zwangerschapsvergiftiging of vroeggeboorte. Gijsen werkt in een verloskundigenpraktijk in Roermond. Hoe ziet haar werkdag in de praktijk eruit?
“Ik begin de dag met de intake van Sonja. Ze is 27 jaar en 8 weken zwanger van haar eerste kind. Voor de intake maken we sinds dit jaar gebruik van de calculator van EXPECT (zie kader). Daarin vullen we onder andere lengte, gewicht, etniciteit en ervaringen bij vorige zwangerschappen in. Dan komt er een op maat gemaakt risicoprofiel uit. Uit de metingen van Sonja komt naar voren dat ze een BMI van 31 heeft. Ik pak het zorgpad voor overgewicht erbij. Volgens de richtlijnen van dit zorgpad maken we gelijk een afspraak om een extra groei-echo uit te voeren. Daarnaast plannen we voor halverwege de zwangerschap een extra bloedsuikerbepaling, om eventuele suikerziekte tijdens de zwangerschap tijdig op te sporen.”
“Wekelijks teamoverleg met alle verloskundigen van de praktijk. We bespreken onze cliënten. Wie zijn er nieuw, wat is hun achtergrond, zijn er bijzonderheden? We bespreken Mette, die 32 jaar is en 28 weken zwanger. Mijn collega vond de baby aan de kleine kant toen ze de baby met de handen inschatte. Fijn dat we in onze praktijk een echoapparaat hebben, dus een echo was snel gemaakt. Gelukkig bleek de afwijking niet heel ernstig, nog boven de 5 procent kleinste kinderen. Het zorgpad voor groeibeperking schrijft voor dat we voorlopig elke twee weken een echo laten maken. Ook sturen we haar door naar het ziekenhuis voor een meting van de hoeveelheid vruchtwater en de doorbloeding van de navelstreng. Hopelijk is het gewoon een wat klein kindje, zonder bijkomende problemen.”
“Ik eet snel een broodje en rijd dan naar het Laurentius Ziekenhuis in Roermond voor het tweewekelijkse overleg met enkele gynaecologen met wie we samenwerken. Ook de verloskundigen van andere praktijken komen naar dit overleg. Hier bespreken we onze cliënten die extra aandacht nodig hebben en de vragen die we daarbij hebben. Ik vertel gelijk even over Mette, die ze op de poli kunnen verwachten.”
“Nu ik toch in het ziekenhuis ben, maak ik direct een afspraak met een gynaecoloog en een klinisch verloskundige. We hebben afgesproken dat we lokaal afspraken maken over de 17 zorgpaden die door het regionaal consortium zijn ontwikkeld (zie kader). Ik werk mee aan het zorgpad over fluxus, bloedverlies na de bevalling. We kijken of we het zorgpad zo kunnen overnemen of toch lokaal zaken anders moeten inrichten. Het is niet de bedoeling dat er regionale verschillen komen, maar we moeten de zorg wel lokaal een praktische invulling geven.”
“Even bellen met een collega van ons consortium om te vragen of zij al een keer bij een cliënt uit de EXPECT-calculator een verhoogd risico op zwangerschapsvergiftiging heeft gekregen. Ik wil haar vragen hoe zij aan haar cliënt heeft uitgelegd dat de zwangere een antistollingsmedicijn moet slikken. Maar ook hoe zij dit in haar praktijk praktisch regelt. Ik ben sinds anderhalf jaar betrokken bij het consortium. Hier bespreken we de zorgpaden die we tot nu toe hebben; wat werkt wel en wat niet? In het zorgpad zwangerschapsdiabetes stond bijvoorbeeld dat we zwangeren de eerste keer nuchter op glucose moeten prikken. Dat is niet handig, omdat veel vrouwen last hebben van ochtendmisselijkheid en niet eten maakt dit erger. Dus dat hebben we aangepast.”
“Als het telefoontje afgerond is, pak ik mijn tas. Alle afspraken zijn gemaakt en ik heb ook de administratie bijgewerkt. Tijd om naar huis te gaan.”
De EXPECT-studie is een studie van het Verloskundig Consortium Limburg naar predictiemodellen. Risicoselectie bij zwangere vrouwen is heel belangrijk, en het huidige systeem in Nederland is aan verbetering toe. Predictiemodellen kunnen bijdragen aan vroege opsporing of het voorkomen van zwangerschapscomplicaties.
In de eerste fase van de EXPECT-studie heeft het consortium onderzocht of internationale predictiemodellen ook gelden voor Nederland. Deze fase is afgerond en heeft geleid tot een calculator die een persoonlijk risicoprofiel kan bepalen. In de tweede fase, die nu plaatsvindt, wordt onderzocht of het gebruik van deze calculator ook leidt tot betere uitkomsten bij moeder en kind. Daarbij maken de professionals gebruik van 17 zorgpaden die binnen het consortium zijn opgesteld. Een doel van het onderzoek is ook om meer inzicht te krijgen in de verhouding tussen kosten en effectiviteit van de predictiemodellen. Aan het EXPECT-project doen in totaal 5.000 zwangere vrouwen uit de provincie Limburg mee.
Vertegenwoordigers van het Verloskundig Consortium Limburg komen twee keer per jaar bij elkaar om onder andere het gebruik van de calculator en de zorgpaden uit de EXPECT-studie te bespreken en te evalueren. Meer informatie: www.zwangerinlimburg.nl
Kwetsbare zwangeren kregen extra aandacht binnen het programma Zwangerschap en geboorte. Een van de doelen was het bevorderen van onderzoek naar problemen bij Zwangerschap en geboorte in achterstandssituaties. Meerdere consortia, waaronder Zuidwest-Nederland en Noord-Nederland, hebben aparte projecten gewijd aan deze doelgroep. Wat zijn hun resultaten tot nu toe?
Wanneer spreken we van ‘kwetsbare zwangeren’? Dat zijn zwangere vrouwen met psychische, psychosociale problemen en/of die middelen gebruiken, in combinatie met een gebrek aan persoonlijke bronnen. Zulke bronnen zijn bijvoorbeeld een sociaal netwerk, een opleiding of sociaaleconomische status. Deze groep zwangeren heeft een verhoogde kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Een van de problemen is dat het lastig is om deze vrouwen te bereiken en zij zoeken zelf de zorg ook minder snel op. Daarom besteden veel consortia extra aandacht aan hen.
2 consortia die aan de slag zijn gegaan met de zorg voor kwetsbare zwangeren zijn Zuidwest-Nederland en Noord-Nederland. In Zuidwest-Nederland kwam het onderwerp voort uit ‘veldraadplegingen’ met alle partners. Projectleider Hanneke Torij vertelt: “We wilden met elkaar nieuwe kennis ontwikkelen en delen. Tijdens bijeenkomsten met alle deelnemers kwam dit thema naar voren.” In Noord-Nederland ontstond het onderwerp op een soortgelijke manier. “Kwetsbare zwangeren vormen een doelgroep waarmee iedereen worstelt”, aldus projectleider Henk Groen. “Het is moeilijk om hen te bereiken, omdat ze bijvoorbeeld folders niet lezen. Daarnaast weten zorgverleners vaak niet naar wie ze moeten doorverwijzen. Het thema sprak alle professionals dus aan.”
Kwetsbare zwangeren vormen een doelgroep waarmee iedereen worstelt.Henk Groen
Het consortium in Zuidwest-Nederland ging aan de slag met een onderzoeksproject om kwetsbare zwangeren tijdig op te sporen en betere zorg te bieden. Dit project bestond uit 5 fasen. Eerst zijn het aantal kwetsbare zwangeren en hun specifieke problemen in de regio in kaart gebracht, net als bestaande interventies voor kwetsbare zwangeren. In de tweede fase hebben de consortiumleden samen een keuze gemaakt voor 2 best practices uit de regio, namelijk:
Torij vertelt: “We hebben hiervoor gekozen, omdat uit de gesprekken naar voren kwam dat dit de thema’s waren die de consortiumleden het belangrijkste vonden. Met eenvoudige afspraken kun je soms al veel betere zorg leveren. Denk aan een gezamenlijk overleg, de juiste persoon aan de telefoon krijgen, problemen benoemen, gezamenlijk casussen bespreken. Het gaat vaak mis op simpele dingen.” In de derde fase zijn de 2 gekozen opties verwerkt tot een ‘blauwdruk’, waarna alle VSV’s in fase 4 aan de slag zijn gegaan met het gebruik van het product. In fase 5 volgt nog een nameting.
Consortium Noord-Nederland heeft ook een project opgezet. “Ons doel was om de zorg rond Zwangerschap en geboorte te verbeteren, met speciale aandacht voor kwetsbare zwangeren”, aldus Groen. Om dit doel te bereiken zijn binnen het project diverse middelen ontwikkeld, waaronder een handreiking: ‘Zorg aan kwetsbare Zwangeren’. Hierin staan handige producten voor het leveren van zorg aan kwetsbare zwangeren, zoals een privacyreglement, een opzet voor een sociale kaart, protocollen per zorgonderwerp en zorgpaden. Groen: “Als je ziet hoe vaak die gedownload wordt, blijkt er echt behoefte aan deze informatie.”
Het consortium in Zuidwest-Nederland heeft een blauwdruk ontwikkeld. Het doel was om de zorg voor kwetsbare zwangeren met psychosociale problematiek én de samenwerking tussen geboortezorgprofessionals en Veilig Thuis beter te structureren. De blauwdruk is een ‘standaard zorgpad’. Torij: “We wilden gestructureerde zorg bieden aan deze vrouwen en praktische handvatten bieden aan zorgverleners. Dat is gelukt. De relatie met Veilig Thuis is verbeterd, we weten elkaar beter te vinden en delen kennis met elkaar. Ik ben heel trots op wat we met elkaar hebben gerealiseerd.”
Het doel was gestructureerde zorg te bieden aan deze doelgroep en praktische handvatten te bieden aan zorgverleners.Hanneke Torij
Concrete resultaten als de afname van babysterfte onder kwetsbare zwangeren zijn volgens Torij nooit alleen toe te schrijven aan een middel als een blauwdruk. “Wel hebben we elkaar beter leren kennen én we hebben de kwetsbare zwangeren beter in beeld. Maar we zijn er nog niet; het kost tijd en energie om een nieuwe aanpak echt in te voeren in de praktijk. Via een vervolgsubsidie voor verspreiding en implementatie (VIMP) vertalen we de blauwdruk nu naar de lokale situatie in 10 VSV’s.” Groen beaamt: “De babysterfte ís afgenomen sinds de start van het consortium, maar het is lastig die toe te schrijven aan onze verrichtingen. Het is wel indrukwekkend hoe alle partijen vanaf de start bezig zijn met het doorvoeren van verbeteringen.”
Spoort het standaard aanbieden van 2 echo's in het derde trimester van de zwangerschap groeivertraging bij de foetus beter op dan het maken van echo's op indicatie? Dat wordt onderzocht binnen de landelijke IRIS-studie (IUGR Risk Selection Study).
Ank de Jonge, onderzoeker van het VU medisch centrum in Amsterdam, was een van de initiatiefnemers van de IRIS-studie. Aan de studie werken ruim veertig experts mee uit alle regio’s van het land: verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, methodologen, economen en ethici. Zij gaven commentaar op het conceptonderzoeksvoorstel en schreven mee aan artikelen die gepubliceerd werden. Zelfs vijf internationale experts gaven advies over de invulling van het onderzoek.
In 2009 heeft het Erasmus MC in opdracht van ZonMw de Signalementstudie Zwangerschap en geboorte uitgevoerd. Uit het rapport van de Signalementstudie, ‘Lijnen in de perinatale sterfte, bleek dat veruit het grootste deel van de perinatale sterfte in Nederland samenhangt met de aanwezigheid van een of meer van de big4-aandoeningen: premature geboorte, congenitale afwijking, laag geboortegewicht voor de betreffende zwangerschapsduur en een lage Apgar-score 5 minuten na de geboorte. Een van de aanbevelingen uit het rapport was om een onderzoek uit te voeren naar foetale groeimeting. Het ministerie van VWS vroeg ZonMw dat te doen. Dit verzoek leidde tot de IRIS-studie.
De Jonge: “Door groeiachterstand eerder op te sporen via echo’s, zouden we perinatale mortaliteit en morbiditeit kunnen voorkomen. Maar hoewel je meer groeivertraagde kinderen opspoort, vind je ook kinderen bij wie uiteindelijk geen sprake blijkt te zijn van groeivertraging. Dat kan onnodige stress en onzekerheid betekenen voor de ouders. En soms extra ingrepen zoals het vroegtijdig inleiden van de bevalling. Dit alles is ook niet zonder risico op complicaties. En wat zijn de lange-termijn-effecten van zo’n interventie bij kinderen? Daarom onderzoeken we in de IRIS-studie of de interventie kosteneffectief is; dus of de kosten opwegen tegen de baten.”
In 2015 startten alle deelnemende verloskundige praktijken met het onderzoek. Het maken van de echo’s gebeurde onder strikte kwaliteitscriteria, waarvoor 4 stappen zijn opgesteld:
Aan de IRIS-studie namen 60 verloskundigenpraktijken deel in een stepped wedge cluster gerandomiseerd onderzoek. Dat houdt in dat alle praktijken begonnen met zorg te verlenen zoals ze dat altijd al deden. Stapsgewijs gingen praktijken vervolgens over op het routinematig aanbieden van 2 extra echo’s in de zwangerschap. Binnen de studie zijn een jaar lang, van 1 maart 2015 tot 1 maart 2016, vrouwen geïncludeerd. In totaal hebben 13.500 zwangeren meegedaan aan het onderzoek.
Voor de IRIS-studie was een multidisciplinair behandelprotocol noodzakelijk, omdat het lijnoverstijgende zorg betreft. Het was essentieel dat alle zorgverleners, zowel in de eerste als tweede lijn, dezelfde werkwijze volgden tijdens het onderzoek. Alleen dan kan de studie aantonen of routine-echo’s (kosten)effectief zijn. Daarom is een substudie uitgevoerd: het Delphi-onderzoek. Binnen dit onderzoek zijn 56 panelleden ondervraagd via online vragenlijsten. Het panel bestond uit vertegenwoordigers van betrokken beroepsgroepen en andere experts. Door te vragen hoe de professionals omgaan met inconsequenties in de richtlijnen, hebben de onderzoekers geprobeerd overeenstemming te bereiken. Het Delphi-onderzoek leidde tot een protocol dat bestaat uit aanbevelingen voor verloskundigen én gynaecologen voor het behandelen van kinderen met groeivertraging.
Binnen de IRIS-studie is ook gekeken naar de ethische aspecten van het standaard aanbieden van 2 extra echo's aan zwangeren. De onderzoekers hebben literatuuronderzoek uitgevoerd. Daarnaast vroegen ze 32 zwangeren om een dagboek bij te houden. Tot slot achterhaalden ze via interviews en focusgroepen wat de verwachtingen, ervaringen en overwegingen zijn van zwangere vrouwen bij deze echo's.
Inmiddels zijn 2 artikelen over de studie geplaatst in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Resultaten zijn op dit moment nog niet beschikbaar; de onderzoekers verwerken de data nog. Daarvoor maken zij gebruik van Perined-data. Als er sprake lijkt van groeivertraging of minder goede uitkomsten, dan zoeken zij de gegevens na in de dossiers van de zwangere vrouw en haar kind. Tot een week na de geboorte hebben de onderzoekers perinatale mortaliteit en morbiditeit gemeten, net als het aantal medische interventies, ongerustheid en kosten. De Jonge: “Het kost veel tijd om conclusies te trekken uit de metingen. Dit doen we zorgvuldig door de interpretatie van resultaten met alle betrokken beroepsgroepen te bespreken. Zij zijn vertegenwoordigd in een begeleidingscommissie van het onderzoek. Maar ik ben wel erg benieuwd!”
Siegrid Hoekstra, verloskundige in Nijmegen, echoscopist en coördinator van het Verloskundig Centrum Nijmegen en omstreken: